Nos anos 1990, o hospital infantil mais famoso de Londres tinha um problema que nenhuma reunião resolvia: a transferência de crianças recém-...
Dois médicos exaustos, uma corrida de Fórmula 1 na televisão e um telefonema para a Ferrari deram origem a um dos casos mais citados da literatura de segurança do paciente — e a uma lição de gestão que vale para qualquer organização: as melhores práticas do seu próprio setor talvez já tenham chegado ao limite.
Volta 01 — o problema
Quinze minutos que ninguém conseguia consertar
O Great Ormond Street Hospital (GOSH) é uma instituição peculiar. Fundado em 1852, é o hospital pediátrico de referência do Reino Unido e, desde 1929, detém os direitos autorais de Peter Pan, doados por J. M. Barrie (SNOW, 2022). Mas, em meados dos anos 1990, o que circulava em Londres não era a lenda encantadora: era a notícia de que a mortalidade na ala cardíaca estava alta demais.
Quando a equipe foi investigar, a causa não estava onde se esperava. Não era a mão do cirurgião nem a técnica operatória. Uma parcela expressiva das complicações se concentrava em um intervalo aparentemente banal: a passagem do paciente do centro cirúrgico para a unidade de terapia intensiva (SNOW, 2022).
Vale dimensionar o que esse intervalo significa. Depois de abrir o tórax de uma criança e reparar seu coração, a equipe precisa transferir todo o suporte de vida — linhas de monitoramento, ventilação, bombas de infusão, vasodilatadores — não uma, mas duas vezes: da mesa cirúrgica para a maca de transporte e da maca para o leito da UTI. O procedimento consumia cerca de quinze minutos e concentrava um número desproporcional de oportunidades de falha (SNOW, 2022).
Pior do que os erros de equipamento eram os erros de informação. Cada cirurgia produz conhecimento específico sobre aquele paciente — uma sutura que ficou tensa, uma resposta atípica a determinado fármaco, uma variação anatômica. Quando essa nuance não atravessava a transferência, o paciente pagava a conta. Em 30% dos casos problemáticos, a equipe errava duas vezes: no equipamento e na informação (SNOW, 2022).
A resposta institucional foi a de sempre. Reuniões. Listas de verificação. Pedidos para "prestar mais atenção" — que, como observa a reportagem do Supercar Driver, é a versão médica de dizer a alguém que "se acalme" (PEARCE, 2025). Nada disso funcionou. E o problema não era falta de empenho: ninguém ali queria que aquelas crianças morressem.
Quando o benchmarking tradicional trava
A equipe então fez o que qualquer manual de gestão recomenda: procurou as melhores práticas do setor. Foi aí que veio a descoberta desconfortável. Outros hospitais tinham exatamente o mesmo problema. A dificuldade se agravava com pacientes pequenos, mas não havia, em lugar nenhum, um hospital que fizesse aquilo visivelmente melhor. Como resume Snow, a "melhor prática" disponível simplesmente não era boa o bastante (SNOW, 2022).
Esse é um ponto que costuma passar despercebido em cursos de qualidade. O benchmarking setorial é uma ferramenta de convergência: ele aproxima você da média superior do seu ramo. Se o teto do ramo inteiro é baixo, copiar o líder apenas o coloca empatado com um desempenho insuficiente.
Volta 02 — a descoberta
Uma televisão ligada na sala de descanso
A virada não veio de um comitê. Depois de cirurgias longas, os médicos Martin Elliott e Allan Goldman sentaram-se diante de uma televisão. Estava passando Fórmula 1.
Eu tinha feito um transplante e, de manhã, uma cirurgia de switch arterial; nós dois estávamos bastante exaustos. A Fórmula 1 entrou no ar bem na hora em que nos sentamos.
Martin Elliott, cirurgião cardíaco do GOSH, em depoimento reproduzido por Snow (2022)
Um carro entrou nos boxes. Em poucos segundos, uma equipe removeu quatro pneus, abasteceu o tanque, montou quatro pneus novos e saiu do caminho. Vinte pessoas tocaram naquele carro, e nenhuma atrapalhou a outra (PEARCE, 2025). Elliott descreveu o reconhecimento imediato: o pit stop era, em conceito, praticamente idêntico ao que eles faziam na passagem de plantão (SNOW, 2022).
Havia, porém, uma diferença brutal de execução. E os dois médicos fizeram algo que a maioria das pessoas não faz depois de uma boa ideia de sala de descanso: escreveram para Maranello. A Ferrari respondeu que sim (PEARCE, 2025).
Volta 03 — o diagnóstico
Quatro diferenças que a Ferrari mostrou em câmera lenta
A equipe do GOSH viajou à Itália e assistiu ao processo em detalhe. Depois, a relação se inverteu: os médicos enviaram gravações de transferências reais, e os mecânicos analisaram o vídeo como quem estuda um adversário. Semanas mais tarde, equipes da Ferrari e da Williams foram a Londres observar o procedimento ao vivo — um dos mecânicos comentaria depois que aquilo fora mais estressante do que Mônaco (PEARCE, 2025).
Quatro diferenças estruturais apareceram (SNOW, 2022):
Quadro 1 — Comparação entre o procedimento de pit stop da Ferrari e a passagem de plantão do GOSH, segundo as observações da equipe médica
| Dimensão | Box da Ferrari | GOSH (antes) |
|---|---|---|
| Contingências | Cada cenário de falha era mapeado e treinado até virar hábito | Surpresas eram resolvidas na hora, por improviso |
| Espaço físico | Distância deliberada entre os membros, mesmo em área reduzida | Aglomeração ao redor do leito; equipe atrapalhava a si mesma |
| Coordenação | Um supervisor único (lollipop man) observava e liberava a saída | Sem maestro: cada profissional ajudava onde julgava necessário |
| Comunicação | Trabalho em silêncio; posições e sinais substituem a fala | Conversa constante, narração de ações e assuntos paralelos |
Fonte: elaborado pelo autor com base em Snow (2022) e Pearce (2025). Nota: lollipop man é o operador do sinalizador em forma de pirulito que autoriza a saída do carro do box; o termo foi mantido no original por ser designação técnica consagrada no automobilismo.
O argumento sobre o espaço merece destaque porque desmonta uma desculpa comum. A equipe médica atribuía os esbarrões à exiguidade da sala. Só que uma dúzia de homens adultos, com ferramentas pneumáticas nas mãos, se organizava em torno de uma área comparável a cada corrida — sem gargalo algum (SNOW, 2022). O problema não era metragem; era ausência de posições atribuídas.
Posições ao redor do leito
Antes: sete profissionais concentrados na cabeceira, sem posições definidas e com sobreposição de funções. A conversa é constante e ninguém tem visão do conjunto.
Volta 04 — o redesenho
Um coreógrafo de dança dentro do hospital
De volta a Londres, a decisão mais inesperada foi contratar um coreógrafo de dança para trabalhar os deslocamentos e criar espaço na área apertada em torno do leito (SNOW, 2022). É uma escolha que parece excêntrica até se perceber a lógica: coreografia é, literalmente, a disciplina de organizar corpos em movimento num espaço restrito sem colisão.
O novo protocolo, desenvolvido a partir de discussões detalhadas com a equipe de Fórmula 1 e com comandantes instrutores da aviação (CATCHPOLE et al., 2007), converteu a antiga confusão em rotina:
Papéis prescritos. Cada profissional passou a ter um conjunto definido de ações, em vez de ajudar onde parecesse necessário. Contingências treinadas. Os cenários de exceção foram mapeados e ensaiados previamente. Um supervisor. O anestesista daquela cirurgia assumiu a função do lollipop man: afastava-se, observava o conjunto e conduzia. Silêncio operacional. A conversa paralela foi eliminada (SNOW, 2022).
A contribuição da aviação, muitas vezes esquecida no recontar popular do caso, é decisiva: dela vieram a estrutura de briefing, a disciplina de listas de verificação e a noção de que a comunicação crítica deve ter formato fixo e verificável — o mesmo repertório que Gawande popularizaria anos depois (GAWANDE, 2011).
Volta 05 — os resultados
O que os números realmente dizem
O estudo de intervenção prospectiva observou 50 passagens de plantão — 23 antes e 27 depois da implantação do novo protocolo. Erros técnicos e omissões de informação foram medidos com listas de verificação; o trabalho em equipe foi pontuado em escala Likert; a duração foi cronometrada (CATCHPOLE et al., 2007).
Tabela 1 — Indicadores da passagem de plantão do centro cirúrgico para a unidade de terapia intensiva pediátrica, antes e depois da implantação do novo protocolo — Great Ormond Street Hospital, Londres — 2007
| Indicador | Antes (n = 23) | Depois (n = 27) | Variação (%) |
|---|---|---|---|
| Erros técnicos (média por passagem) | 5,42 | 3,15 | -41,9 |
| Omissões de informação (média por passagem) | 2,09 | 1,07 | -48,8 |
| Duração da passagem (minutos) | 10,8 | 9,4 | -13,0 |
Fonte: elaborado pelo autor com base em Catchpole et al. (2007). Nota: intervalos de confiança de 95% relatados no estudo — erros técnicos, ±1,24 (antes) e ±0,71 (depois); omissões, ±1,14 e ±0,55; duração, ±1,6 min e ±1,29 min. O ano indicado refere-se à publicação do estudo; a coleta ocorreu nos meses anteriores. Nota: a variação percentual foi calculada pelo autor a partir das médias publicadas.
Leitura visual dos indicadores
Erros técnicos por passagem-41,9%
Omissões de informação por passagem-48,8%
Duração da passagem (min)-13,0%
Escala relativa: em cada indicador, a barra "antes" equivale a 100%. Os valores absolutos constam da Tabela 1.
Um cuidado com os números que circulam
Vale um alerta metodológico, útil especialmente para quem usa o caso em sala de aula. A versão empresarial da história costuma afirmar que o hospital reduziu em 66% seus piores erros de passagem de plantão (SNOW, 2022). Esse número não corresponde às médias publicadas na Tabela 1: ele diz respeito a um subconjunto específico — as falhas mais graves —, e não ao total de erros. Ao citar o caso, o mais seguro é trabalhar com os valores do artigo original (CATCHPOLE et al., 2007) e tratar o percentual divulgado na imprensa como indicador complementar.
Note também um resultado contraintuitivo: a duração caiu apenas 13%. O ganho principal não foi velocidade — foi confiabilidade. Quem apresenta o caso como "o hospital que aprendeu a ser rápido feito a Ferrari" inverte a lição. O hospital aprendeu a ser previsível, e a previsibilidade produziu alguma economia de tempo como efeito colateral.
Volta 06 — o princípio
Práticas adjacentes: procure de lado, não para cima
O que torna esse caso um clássico da literatura de inovação não é o resultado clínico, mas o mecanismo. Snow sintetiza o princípio de forma direta: as melhores práticas do próprio setor levam você apenas até certo ponto — e, no limite, apenas empatam você com todo mundo. As melhores práticas de um setor adjacente, ao contrário, oferecem heurísticas que produzem ruptura (SNOW, 2022).
A adjacência aqui não é temática, é estrutural. Ferrari e GOSH não têm nada em comum quanto ao objeto: um lida com um monoposto de competição, o outro com um coração infantil. O que compartilham é a forma do problema — transferência de um sistema complexo entre dois estados, sob restrição de tempo, com equipe multidisciplinar e custo altíssimo do erro. É essa isomorfia que autoriza o empréstimo.
Disso decorre um método de busca. Em vez de perguntar "quem faz o que eu faço, melhor do que eu?", pergunte "quem enfrenta uma estrutura de problema parecida com a minha, em um mundo completamente diferente?". Snow chega a inverter a própria expressão: sua melhor prática passou a ser não procurar melhores práticas, mas práticas laterais (SNOW, 2022).
Para quem trabalha com educação, a transposição é imediata. A passagem de um estudante entre etapas — do ensino médio para a graduação, de um componente curricular para o seguinte, de um professor para outro dentro do mesmo curso — é, também ela, uma transferência de sistema complexo com perda sistemática de informação. E é, quase sempre, tratada com o mesmo "prestem mais atenção" que não funcionou no GOSH.
Volta 07 — os limites
O que a analogia não resolve
Repetir o caso sem suas restrições é transformá-lo em fábula corporativa. Três ressalvas importam.
A analogia é ponto de partida, não modelo pronto
A Ferrari não entregou um protocolo ao GOSH. Ela ofereceu um repertório de princípios que a equipe médica precisou traduzir para o seu contexto, com um estudo formal de intervenção para verificar se funcionava (CATCHPOLE et al., 2007). A parte trabalhosa — e a que costuma ser omitida nas apresentações — foi a tradução, não a inspiração.
O terreno já estava preparado
O GOSH não partiu do zero. A cirurgia cardíaca pediátrica britânica vinha de um processo doloroso de escrutínio público após o inquérito de Bristol (KENNEDY, 2001), e a instituição já acumulava pesquisa em fatores humanos aplicada ao próprio centro cirúrgico (DE LEVAL et al., 2000), inclusive com metodologia de observação estruturada para identificar falhas sistêmicas em cirurgias bem-sucedidas (CATCHPOLE; GIDDINGS; DE LEVAL, 2006). A visita à Ferrari encontrou uma organização que já sabia medir a si mesma. Sem essa base, provavelmente teria virado só uma boa história.
A replicação exige adaptação, não cópia
O modelo se difundiu. Protocolos estruturados de transferência entre centro cirúrgico e UTI cardíaca mostraram benefícios que se estendem para além do pós-operatório imediato, e a Universidade da Virgínia aplicou explicitamente um "modelo de pit stop da NASCAR" à sala de parto e à admissão de prematuros extremos, com ganhos de organização e eficiência (VERGALES et al., 2015). Em todos os casos bem-sucedidos, o que se importou foram os princípios — papéis, ensaio, supervisão, silêncio, verificação —, nunca a coreografia alheia.
Volta 08 — aplicação
Oito perguntas para o seu próprio "box"
Se você quiser aplicar o raciocínio a um processo crítico da sua organização — uma passagem de turno, uma entrega entre times, a transição de um aluno entre módulos —, marque abaixo o que já está resolvido. O que sobrar é a sua agenda.
Bandeirada final
A criança que nunca soube
A reportagem do Supercar Driver recupera um detalhe que costuma ficar de fora dos slides de gestão. Um dos primeiros pacientes a passar pelo novo protocolo foi um menino chamado Alexander. Ele saiu da cirurgia cardíaca e atravessou até a UTI dentro de um procedimento silencioso, com mãos firmes e posições ensaiadas. Chegou em segurança. Os pais nunca souberam que havia um pedaço da Ferrari por trás daquele momento — souberam apenas que o filho estava vivo (PEARCE, 2025).
É a melhor definição possível de um processo bem desenhado: aquele cuja existência ninguém percebe, porque nada deu errado. E é também um lembrete de onde a inovação costuma morar. Não no setor onde todo mundo já olhou, mas naquele que ninguém pensou em consultar — porque parecia não ter nada a ver.
A pergunta que Snow deixa ao leitor continua sendo a mais útil quando um problema parece intratável: como uma equipe de box resolveria isso? (SNOW, 2022)
Referências
- CATCHPOLE, Ken R. et al. Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Pediatric Anesthesia, Oxford, v. 17, n. 5, p. 470-478, maio 2007. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2006.02239.x. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1460-9592.2006.02239.x. Acesso em: 3 ago. 2026.
- CATCHPOLE, Ken R.; GIDDINGS, Anthony E. B.; DE LEVAL, Marc R. et al. Identification of systems failures in successful paediatric cardiac surgery. Ergonomics, London, v. 49, n. 5-6, p. 567-588, 2006.
- DE LEVAL, Marc R.; CARTHEY, Jane; WRIGHT, David J.; REASON, James T. Human factors and cardiac surgery: a multicenter study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, St. Louis, v. 119, n. 4, p. 661-672, 2000.
- GAWANDE, Atul. Checklist: como fazer as coisas benfeitas. Rio de Janeiro: Sextante, 2011.
- KENNEDY, Ian. Learning from Bristol: the report of the public inquiry into children's heart surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. London: The Stationery Office, 2001.
- PEARCE, Paul. How Ferrari made Great Ormond Street better. Supercar Driver, Sheffield, 24 dez. 2025. Disponível em: https://www.supercar-driver.com/blog/how-ferrari-made-great-ormond-street-better. Acesso em: 3 ago. 2026.
- SNOW, Shane. Smartcuts: the breakthrough power of lateral thinking. New York: HarperBusiness, 2014.
- SNOW, Shane. What leaders can learn from Formula 1 pit crews. Forbes, Jersey City, 16 jun. 2022. Disponível em: https://www.forbes.com/sites/shanesnow/2022/06/16/what-leaders-can-learn-from-formula-1-pit-crews/. Acesso em: 3 ago. 2026.
- VERGALES, Brooke D. et al. NASCAR pit-stop model improves delivery room and admission efficiency and outcomes for infants <27 weeks' gestation. Resuscitation, Amsterdam, v. 92, p. 7-13, jul. 2015. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2015.03.022.
Nota do autor: as fontes divergem quanto à data exata do episódio. O relato jornalístico situa o problema em meados da década de 1990; o estudo formal de intervenção foi publicado em 2007, com coleta realizada nos meses anteriores. Adotou-se aqui a cronologia do artigo científico sempre que houve conflito.
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